Karta zgłoszenia dziecka do żłobka

w ramach projektu „Nowe miejsca w żłobku szansą na aktywność zawodową rodzica”

I. DZIECKO

1.	Imię i nazwisko ......................................................................  2. Data urodzenia ............................

3.	PESEL …………………………. 4. Adres zamieszkania …………….…………......................................................... 

II. RODZICE/OPIEKUNOWIE 

matka		ojciec	
1.	Imię i nazwisko	1.	Imię i nazwisko	
	....................................................................		.................................................................	
2.	Miejsce zamieszkania i telefon	2.	Miejsce zamieszkania i telefon	
	...................................................................		.................................................................	
3.	Miejsce pracy i telefon	3.	Miejsce pracy i telefon	
	.....................................................................		.................................................................	
	.....................................................................		.................................................................	
4.	Zawód wykonywany	4.	Zawód wykonywany	
	………………………………………………………………….		………………………………………………………………..	

III.	RODZEŃSTWO 

1.	Imię oraz wiek 
a)  ...................................................................	b) ................................................................	
c)  ...................................................................	d) ................................................................	

IV. POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU
1.	Prosimy o określenie:					
	a) okres, w którym dziecko będzie uczęszczało do żłobka   ............................................................		
	b)  w jakie dni tygodnia	.........................................	...................		
	c)  ilość godzin dziennie  .....................	w jakich godzinach	od ....................	do ...................	
	d) rodzaju posiłków, z których dziecko będzie korzystało:	(Prosimy o zakreślenie)		
	-  śniadanie,	-  II śniadanie,	-  obiad,   -  podwieczorek,		

e)	rodzaju diety - jeśli taka jest stosowana. Szczegółowe określenie przeciwwskazań w zakresie żywienia udokumentowane zaświadczeniem lekarskim dostarczonym przy podpisywaniu umowy. 

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

V.	OŚWIADCZENIA RODZICA/OPIEKUNA: 

Oświadczam, że:

1.	zostałam/em poinformowana/ny, że w trakcie pobytu dziecka w żłobku nie mogą być podawane dziecku żadne leki z wyjątkiem przeciwgorączkowych. 
2.	w przypadku wystąpienia objawów chorobowych u mojego dziecka należy skontaktować się z: 

imię i nazwisko	telefon

a)  ......................................................................................	....................................

b)  ......................................................................................	....................................

c)	......................................................................................	....................................

3.	W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam  zgodę na podjęcie działań medycznych,

w tym przewiezienie do szpitala i bezzwłoczne powiadomienie jednej z osób wymienionych wyżej.

4.	Moje dziecko może być odebrane przez*: 

imię i nazwisko adres zamieszkania	stopień pokrewieństwa	telefon	
a)  .....................................................................................	......................................	...........................	
b)  ....................................................................................	     ......................................	............................	
c)  ....................................................................................	.......................................	...........................	

* uwaga: dziecko może być odebrane tylko przez osobę pełnoletnią.

Miejscowość ……………….………………., dnia ................................	.......................................
podpis rodzica/opiekuna

Informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa Dzieckiem.

Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz.926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i uczęszczającego do żłobka dziecka oraz osób upoważnionych, danych osobowych wyłącznie dla potrzeb wewnętrznych (cele statutowe).

Miejscowość ……………….………………., dnia ................................	.......................................
podpis rodzica/opiekuna

VI.	ADNOTACJE KIEROWNIKA DOTYCZĄCE ZAPISU/WYPISU DZIECKA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………….................................	............................................

data	kierownik żłobka